Olen työelämäni aikana istunut lukuisia kertoja päiväkausia riskianalyyseissä, joissa käydään läpi systemaattisesti asioita, jotka voivat mennä laitoksissa pieleen ja mitä muutoksia suunnitelmiin tarvitaan. Mitkä ovat syyt esimerkiksi liian korkaan/matalaan lämpötilaan, aiheutuuko poikkeamista riskiä ja jos, niin miten riskiä voi pienentää. Kysymysten läpikäynti on junnaavaa, mutta tehokasta. Yhdessä kysymyssarjoista tarkastellaan aineita. Voiko annosteltava aine olla väärää? Kyllä voi ja monesta eri syystä.
Vauvoille glukoosin sijaan syövyttävää puhdistusainetta
Olen mietiskellyt kolmen sairaanhoitajan oikeudenkäyntiä, tai pikemminkin siihen johtanutta tapahtumasarjaa. Oikeudenkäyntiin en ota kantaa. Sairaanhoitajat antoivat vastasyntyneille glukoosiliuoksen tilalla syövyttävää puhdistusainetta. Kyseessä oli virhe, mutta on tapauksissa mielestäni mennyt muutakin pieleen.
Marttojen oppaassa: Käytä turvallisesti kodin kemikaaleja on kemikaalien käytölle selkeät ohjeet:
Katsokaa alla olevasta linkistä, miten samannäköiset pullot ovat. Miettikääpä, olisko mahdollista sekoittaa kotona suola ja sokeri, jos ne olisi aivan samannäkoisissä purkeissa, teksti pienellä, eikä sisältöä näkisi? Menisi varmaan ainakin joskus sokerit soppaan ja suolat korvapuustien täytteeseen.
Metroasemilla tulvii
Vuonna 2009 metrotunneli tulvi putkirikon takia. Jos huoltotunneliin ei olisi joskus vuosikymmeniä sitten tehty valtavia reikiä, jonka tarkoitusta kukaan ei nykyään tiennyt, miljoonavahingolta olisi vältytty.
Jätevettä juomaveden joukkoon
Nokian vesikriisissä vuonna 2007 vesilaitoksella avattiin puhtaan juomaveden ja kiintoaineesta puhdistetun jäteveden yhdistävä venttiili, jonka kautta yli 400 000 litraa jätevettä pääsi sekoittumaan juomaveteen. Tuhansia ihmisiä sairastui, kolmen ihmisen epäillään kuolleen onnettomuuden aiheuttamiin tauteihin ja vettä ei voinut käyttää kolmeen kuukauteen.
Kukaan ei tuntunut tietävän, kuka yhdysputken oli rakentanut. Sitä ei ollut piirustuksissa. Suunnitelmissa ei oltu lainkaan huomioitu mahdollisuutta, että vesi virtaakin eri suuntaan kuin oli ajateltu. Venttiilin käyttäminen oli ihmisen varassa ja se unohtui auki pitkäksi aikaa, jolloin juomavesi saastui. Tapahtuneesta ei tiedotettu, ennen kuin on aivan pakko. Jälleen monen asian summa.
Tämä kirjoitus ei ole jälkiviisastelua, vaan pohdintaa tapahtumista, jotka kaikki ovat kovin ikäviä. Riskianalyyseissä ei pystytä ennakoimaan pitkiä tapahtumasarjoja, mutta yksi asia on varma - ihmisen varaan ei lasketa. Niin heikko lenkki on kyseessä.
Lue myös
Vauvoille glukoosin sijaan syövyttävää puhdistusainetta
Olen mietiskellyt kolmen sairaanhoitajan oikeudenkäyntiä, tai pikemminkin siihen johtanutta tapahtumasarjaa. Oikeudenkäyntiin en ota kantaa. Sairaanhoitajat antoivat vastasyntyneille glukoosiliuoksen tilalla syövyttävää puhdistusainetta. Kyseessä oli virhe, mutta on tapauksissa mielestäni mennyt muutakin pieleen.
Marttojen oppaassa: Käytä turvallisesti kodin kemikaaleja on kemikaalien käytölle selkeät ohjeet:
- Lue aina pakkausmerkinnät
- Tunne varoitusmerkinnät ja noudata ohjeita.
- Annostele käyttöohjeen mukaan. Ei ylimääräistä varmuuden vuoksi.
- Käytä suojakäsineitä ja muita suojavarusteita. Älä sekoita kemikaaleja keskenään.
- Älä käytä vahvoja kemikaaleja lasten läheisyydessä. Kemikaalit, joissa on ns. turvasuljin ovat erityisen vaarallisia.
- Säilytä vahvat kemikaalit lasten ja kotieläinten ulottumattomissa ja erillään elintarvikkeista.
- Säilytä kemikaalit aina alkuperäispakkauksessa, jotta tuotteen varoitus- ja muut merkinnät ovat selkeästi näkyvillä. Jos alkuperäispakkaus vaurioituu ja kemikaalit siirretään toiseen säilytysastiaan, siirrä myös etiketin tiedot. Älä siirrä vaarallisia kemikaaleja elintarvikepakkauksiin, esimerkiksi juomapulloihin.
Katsokaa alla olevasta linkistä, miten samannäköiset pullot ovat. Miettikääpä, olisko mahdollista sekoittaa kotona suola ja sokeri, jos ne olisi aivan samannäkoisissä purkeissa, teksti pienellä, eikä sisältöä näkisi? Menisi varmaan ainakin joskus sokerit soppaan ja suolat korvapuustien täytteeseen.
Kuva: Flickr.com, wstryder, Creative Commons-lisenssi
Metroasemilla tulvii
Vuonna 2009 metrotunneli tulvi putkirikon takia. Jos huoltotunneliin ei olisi joskus vuosikymmeniä sitten tehty valtavia reikiä, jonka tarkoitusta kukaan ei nykyään tiennyt, miljoonavahingolta olisi vältytty.
"Sillstenin mukaan aukot on tehty vuosia sitten. Ylen haastattelussa Sillsten arvioi, että aukkojen takana ei ilmeisesti ole vesilaitos, vaan joku maanalaisten tilojen käyttäjistä on porannut aukot tunneliin sen ulkopuolella sijaitsevista huoltotiloista.
On voinut tapahtua inhimillinen erehdys, reikä on esimerkiksi tehty väärään seinään. --- Lopulta sitten reikä on jäänyt tukkimatta, Sillsten pohti Ylelle."
- Helsingin ”tulva”: Mysteeriaukkojen tekijöitä mahdoton jäljittää, Uusi Suomi, 10.11.2009
Jätevettä juomaveden joukkoon
Nokian vesikriisissä vuonna 2007 vesilaitoksella avattiin puhtaan juomaveden ja kiintoaineesta puhdistetun jäteveden yhdistävä venttiili, jonka kautta yli 400 000 litraa jätevettä pääsi sekoittumaan juomaveteen. Tuhansia ihmisiä sairastui, kolmen ihmisen epäillään kuolleen onnettomuuden aiheuttamiin tauteihin ja vettä ei voinut käyttää kolmeen kuukauteen.
Kukaan ei tuntunut tietävän, kuka yhdysputken oli rakentanut. Sitä ei ollut piirustuksissa. Suunnitelmissa ei oltu lainkaan huomioitu mahdollisuutta, että vesi virtaakin eri suuntaan kuin oli ajateltu. Venttiilin käyttäminen oli ihmisen varassa ja se unohtui auki pitkäksi aikaa, jolloin juomavesi saastui. Tapahtuneesta ei tiedotettu, ennen kuin on aivan pakko. Jälleen monen asian summa.
Tämä kirjoitus ei ole jälkiviisastelua, vaan pohdintaa tapahtumista, jotka kaikki ovat kovin ikäviä. Riskianalyyseissä ei pystytä ennakoimaan pitkiä tapahtumasarjoja, mutta yksi asia on varma - ihmisen varaan ei lasketa. Niin heikko lenkki on kyseessä.
Lue myös
1 kommentti :
Aasinsiltana vauvoista vaunuihin, minun on pitänyt kysyä vanhoista vauvanvaunuista. Saimme vanhat lastenvaunut (arvioisin 70-luvulta) joissa kuomun sisäosa on muovia. Voiko tämä olla riski vauvalle, jos hän nukkuu vaunukopassa niin, että edessä on vielä harso tukkeena? Toisin sanoen voiko vanhastakin muovista irrota hengitysilmaan kemikaaleja vai onko vanhat muovit nimenomaan vielä suurempi riski kuin uudet?
Lähetä kommentti